No dia 1º junho de 2009, o Airbus 330 da Air France que saía do Rio de Janeiro com destino a Paris se
choca com o Oceano Atlântico matando as 228 pessoas que estavam a bordo. As causas do acidente apontadas pelos
órgãos oficiais foram os erros cometidos pelos pilotos, os quais, combinados às falhas técnicas, levaram à perda de
controle do avião. O erro humano foi, mais uma vez, apontado como o último elo da cadeia de eventos que levaram
ao acidente e, portanto, como sua causa imediata. Neste artigo, propomos uma explicação alternativa, que não se
limita à identificação dos erros cometidos pela tripulação, mas propõe uma explicação dos próprios erros. Em uma
análise cognitiva de acidentes fundamentada no conceito de ação e cognição situadas, o erro não é ponto de chegada
do diagnóstico das causas de um acidente, mas seu ponto de partida. Assim, retomamos os resultados oficiais do
acidente, no que se refere especificamente ao comportamento esperado dos pilotos em relação aos imprevistos
surgidos e ao descumprimento das regras de aviação, durante os 4 minutos que antecederam a queda da aeronave
no oceano. Essa análise crítica abre espaço para uma explicação mais compreensiva dos comportamentos dos
pilotos, com base em outro quadro de referência – a análise cognitiva de acidentes – ainda não incorporado aos
modelos oficiais de análise dos fatores humanos em segurança, e permite refletir sobre outras ações de prevenção.

On June 1st 2009, the Airbus 330 of Air France that left from Rio de Janeiro to Paris, falls into the Atlantic
Ocean killing 228 people on board. One of the causes of the accident mentioned by official agencies were the mistakes
made by the pilots, which combined with technical failures led to the loss of control of the plane. Human error was
again appointed as the last link in the chain of events leading to the accident and, therefore, as its immediate cause.
In this paper it is proposed an alternative explanation, which is not limited to the identification of mistakes made
by the crew but proposes an explanation of mistakes. In a cognitive analysis of accidents based on the concept of
action and situated cognition, the error is not the point of arrival of the diagnosis of the causes of an accident, but
it is its starting point. Like this, resumed the official results of the accident, the specific reference to the expected
behavior of pilots in relation to evolving unforeseen and breach of aviation rules during the four minutes leading up
to the fall of the aircraft in the ocean. This critical analysis makes room for a more comprehensive explanation of
the pilots behavior, based on another frame of reference - the cognitive analysis of accidents - not yet incorporated
in the official models of analysis of human factors in safety, and allows to speculate on other actions for prevention.